Intoxicación aguda por piretroides: reporte de caso / ACUTE PYRETHROID POISONING: CASE REPORT

Paciente masculino de 21 años de edad, procedente y residente de la provincia de Chulumani, acudió al servicio de Emergencias del Hospital de Chulumani tras la ingesta accidental de insecticida que tenía como principal componente "cipermetrina" que es un piretroide sintético, presento paro respiratorio rápidamente, asociado a deterioro de estado de conciencia por lo que fue intubado y requirió asistencia ventilatoria mecánica, y posteriormente transferido a la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Juan XXIII del departamento de La Paz, tras su internación se pudo evidenciar las características clínicas propias de intoxicación por piretroides, que no es una entidad común en nuestro medio, entre los síntomas presentes en el paciente encontramos: deterioro de estado de conciencia, pupilas puntiformes, fasciculaciones fasciales, temblores e hiperexcitabilidad en extremidades superiores e inferiores frente a estímulos externos, hipotermia, sialorrea, diaforesis profusa y persistente, bradicardia, diarrea y debilidad proximal de extremidades con perdida de la fuerza muscular, lo que llevo a una estadía prolongada en la UTI, destete prolongado y fracaso de extubación en una oportunidad. Se logró el retiro definitivo de ventilador mecánico después de 20 días de internación e intubación. Ante síntomas semejantes a la intoxicación por organofosforado recibió tratamiento en base a atropina y medidas de soporte vital propias de la Unidad de Terapia Intensiva, optimizando la rehabilitación integral y respiratoria del paciente.

A 21-years-old male patient, dweller from Chulumani province, went to the Hospital of Chulumani Emergency Service after accidental intake of cypermethrin which is a synthetic pyrethroid insecticide. Patient presented respiratory arrest associated to deterioration of his state of consciousness, intubation and mechanical ventilation was performed. Subsequently, patient was transferred to the intensive care unit of Hospital Juan XXIII in La Paz city. After hospital admission, clinical proper characteristics of a pyrethroid intoxication, which is not a common entity in our environment, were observed. Signs such as deterioration in the state of consciousness, pinpoint pupils, fascial fasciculation, tremors and hyperexcitability in upper and lower limbs to external stimuli, hypothermia, sialorrhea, profuse and persistent diaphoresis, bradycardia, diarrhea and proximal weakness of limbs with loss of muscle strength were evidenced. This leaded to patient's prolonged staying in ICU and weaning as well as extubation failure at an opportunity. Definitive removal of mechanical ventilator was achieved after 20 days of hospitalization and intubation. Given symptoms similar to organophosphate poisoning patient received a treatment based on atropine and life support measures of the Intensive Care Unit, optimizing in this way patient's respiratory and integral rehabilitation.

Soporte nutricional en el paciente séptico: ¿cual es el rol de la inmunonutriciión con glutamina en los pacientes postoperados de sepsis abdominal? / Nutritional sppoort in the septic patient: what is the role of immunonutrition with glutamine in patients after abdominal sepsis?

Objetivo: Evaluar el efecto de la administración de glutamina asociada a la nutrición parenteral total (NPT) y/o nutrición parenteral complementaria (NPC), en pacientes que cursan con sepsis abdominal resuelto quirúrgicamente (qx), sobre la morbimortalidad a corto plazo. Materiales y métodos: Se llevo a cabo un ensayo clínico controlado aleatorizado doble ciego en las UTI del Hospital Municipal Boliviano Holandés (HMBH), Instituto Gastroenterológico Boliviano-Japonés (IGBJ) y la Corporación del Seguro Social Militar (COSSMIL). Se seleccionaron 216 pacientes con sepsis abdominal (sepsis, sepsis severa y choque séptico) que requirieron tratamiento quirúrgico y tratados en su postoperatorio en las UTI de los hospitales mencionados. Luego de 72h del acto quirúrgico, se inició la nutrición parenteral total (NPT) o nutrición parenteral complementaria (NPC) en dos grupos: el primero: NPT/NPC complementado con glutamina y en el segundo solo con NPT/NPC estándar. El día1 y el 3 del postoperatorio se midieron los niveles NUU, el APACHE II, las complicaciones infecciosas y no infecciosas asociadas, el balance nitrogenado y la duración de la estancia hospitalaria. Resultados: No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en ninguno de los parámetros medidos entre el grupo de glutamina (GGLUT) y el grupo no glutamina (GNGLUT). Sin embargo, en un subanálisis del GGLUT se encontró una diferencia importante en el valor de APACHE II entre el primer día y el tercero (P < 0.05). Con respecto a la mortalidad, ésta fue similar en ambos grupos, encontrándose alrededor del 10% a los 30 días. Conclusión: La NPT o NPC temprana suplementada con glutamina no presenta diferencias tempranas en cuanto a la respuesta metabólica al trauma, el estado nutricional previo, ni el hipercatabolismo proteico. Sin embargo, ésta se asocia aparentemente a menor severidad del cuadro séptico de base.

Objective: To evaluate the effect of glutamine administration associated with total parenteral nutrition (TPN) and / or supplemental parenteral nutrition (NPC), in patients presenting with abdominal sepsis resolved surgically (qx), on short-term morbidity. Materials and methods: We conducted a randomized double-blind randomized controlled trial in the ICU ofthe Hospital Municipal Boliviano Dutch (HMBH), Bolivian-Japanese Gastroenterological Institute (IGBJ) and the Military Social Security Corporation (COSSMIL). We selected 216 patients with abdominal sepsis (sepsis, severe sepsis and septic shock) that needed surgery and postoperatively treated in ICUs of hospitals mentioned. After 72 hours of surgery, started total parenteral nutrition (TPN) or supplemental parenteral nutrition (NPC) in two groups: the first: NPT / NPC supplemented with glutamine and second only to NPT / standard NPC. On day 1 and 3 after surgery NUU levels were measured, the APACHE II, the infectious and noninfectious complications associated nitrogen balance and the length of hospital stay. Results: No statisticallysignificant differences were foundin anyoftheparameters measured between the glutamine group (GGLUT) and no glutamine group (GNGLUT). However, in a subanalysis of GGLUT found a significant difference in the value of APACHE II between the first day and the third (P <0.05). With respect to mortality, it was similar in both groups, being about 10% at 30 days. Conclusion: The early NPC NPT or supplemented with glutamine no differences in terms of early metabolic response to trauma, nutritional status prior nor hypercatabolism protein. However, this is associated apparently less severe septic box base.

Errores diagnósticos en el accidente vascular cerebral / Diagnostc errorss in stroke

El Accidente Vascular Cerebral (AVC) es la tercera causa de muerte y la primera de discapacidad en muchos países desarrollados, afectando principalmente a adultos de mediana edad y ancianos. Sin embargo en nuestro medio no existen publicaciones que muestren la prevalencia de esta enfermedad. Objetivo del estudio: El presente estudio tiene como objetivo establecer la prevalencia de los Falsos AVC (FAVC), en pacientes atendidos en los servicios de emergencias (SE), neurología y terapia intensiva del Hospital de clínicas e Instituto Nacional de Tórax (INT). Material y métodos: Estudio transversal descriptivo de todos los casos diagnosticados de AVC durante doce meses consecutivos (enero a diciembre de 2009), en el servicio de emergencias, neurología del Hospital de Clínicas y Unidad de terapia Intensiva del INT, La Paz-Bolivia. La información se obtuvo mediante la revisión de expedientes clínicos. Criterios de inclusión: pacientes con diagnósticos de AVC isquémico, AVC hemorrágico, y Accidente isquémico transitorio (AIT), evaluados por neurología/neurocirugía y con diagnóstico dudoso de AVC. Se excluyeron a pacientes con Hemorragia subaracnoídea (HSA), hematomas subdurales y epidurales. Se estableció el diagnostico de FAVC, según los criterios de las guías de la Organización Mundial de Salud (OMS) publicadas el 2005, "WHO STEPS Stroke Manual". Resultados: De enero a diciembre de 2009, se atendieron un total de 385 pacientes con AVC, de los cuales, 110 fueron catalogados como AIT (31%), 191 AVC isquémico (53%) y 57 AVC hemorrágico (16%). Se evidenciaron en 65 historias clínicas FACV, que corresponden a un 18.2% del total de pacientes incluidos en el estudio, edad promedio de 79 años, con mayor prevalencia en mujeres 64.6%. Diagnosticos alternativos más frecuentes: síncope/presíncope (10.8%), síndrome confusional (21.5%), disminución del nivel de conciencia (27.7%), debilidad generalizada (6.2%), crisis epiléptica 6.2%. El 71,7% de los FAVC fueron atribuidos a causas sistémicas. Se realizo TAC de encéfalo en 70.8% de los casos de FAVC. Fueron dados de alta el 27% de todos los AIT, 27% de los AVC isquémicos y 1.7% de los AVC hemorrágicos. Conclusión Podemos afirmar que en los pacientes con enfermedad cerebrovascular aguda, existen errores diagnósticos en un porcentaje considerable. Esto se evidencia principalmente en los servicios de emergencias, donde casi un tercio de todos los casos diagnosticados de AVC y casi la mitad de los diagnósticos de AIT que son dados de alta pueden ser erróneos. La mayor parte de los falsos diagnósticos ocurren en pacientes ancianos con alguna enfermedad sistémica y que no son valorados por neurología y/o neurocirugía.

Cerebral Vascular Accident (CVA) is the third leading cause of death and disability in the first of many developed countries, affecting mostly middle-aged adults and the elderly. However, in our environment do not exist publications that show the prevalence of this disease. Study Objective: This study aims to establish the prevalence of false AVC (FAVC) in patients treated at emergency services (SE), neurology and intensive care clinics Hospital and National Institute of Chest Diseases (INT). Material and methods: Cross-sectional descriptive of all diagnosed cases of AVC for twelve consecutive months (January to December 2009), emergency services, neurology clinics and Hospital Intensive Care Unit of the INT, La Paz, Bolivia. The information was obtained by reviewing medical records. Inclusion criteria: patients with ischemic stroke, hemorrhagic stroke and transient ischemic attack (TIA) evaluated by neurology/neurosurgery and uncertain diagnosis of stroke. We excluded patients with subarachnoid hemorrhage (SAH), subdural and epidural hematomas. A diagnosis ofFAVC according to the criteria ofthe guidelines of the World Health Organization (WHO) published in 2005, "WHO STEPS Stroke Manual". Results: From January to December 2009, attended a total of 385 stroke patients, of whom 110 were classified as TIA (31%), 191 ischemic stroke (53%) and 57 hemorrhagic stroke (16%). Were found in 65 FACV records, corresponding to 18.2% of all patients included in the study, average age 79 years, with higher prevalence in women 64.6%. Most common alternative diagnoses: syncope/presyncope (10.8%), delirium (21.5%), decreased level of consciousness (27.7%), generalized weakness (6.2%), seizures 6.2%. 71.7% ofthe FAVC were attributed to systemic causes. CT brain was performed in 70.8% of cases of FAVC. Were discharged 27% of all AIT, 27% of ischemic stroke and 1.7% of hemorrhagic stroke. Conclusion We can say that in patients with acute cerebrovascular disease, diagnostic errors in a considerable percentage. This is evidenced primarily in the emergency services, where nearly a third of all diagnosed cases of stroke and nearly half of the diagnoses of TIA are discharged can be misleading. Most of the false diagnoses occur in elderly patients with systemic disease and are not valued by neurology and/or neurosurgery.

Pancreatitis aguda asociada a hipertrigliceridemia / Acute pancreaitiis associated with hipertriglyceridemia

La Pancreatitis Aguda (PA) es una enfermedad digestiva cuyas causas más frecuentes en el medio constituyen la ingesta abundante de alimentos colecistoquinéticos, el abuso del alcohol y los problemas vesiculares. Aunque la pancreatitis aguda causada por Hipertrigliceridemia (HT) es una entidad bien conocida, no ha sido bien caracterizada ni definida. La frecuencia de HT en pacientes con PA oscila entre el 4 y el 53%; ahora bien, un aspecto siempre a considerar es definir si la presencia de la HT es primaria -causal-, o bien, secundaria-consecuencia a otras condiciones clínicas tales como diabetes Mellitus, abuso en el consumo del alcohol, embarazo o uso de medicamentos; generalmente se asocia a niveles de triglicéridos superiores a 1.000 mg/dl. La HT induce un daño pancreático a través de la liberación de ácidos grasos libres, lesionando el endotelio capilar y las células acinares del páncreas. En preparaciones pancreáticas perfundidas con ácidos grasos a nivel experimental, se ha corroborado que éstos ocasionan edema y hemorragia del parénquima pancreático. Como no todos los pacientes con HT desarrollan PA, se ha sugerido que ésta se debe más bien a una alteración en la capacidad de depuración de lípidos El objetivo del tratamiento médico -basado sobre todo en la administración de insulina cristalina- es aumentar la actividad de la lipoproteinlipasa y aumentar la degradación de los quilomicrones, disminuyendo así los valores plasmáticos de triglicéridos a niveles menores de 500 mg/dl. En el presente artículo, se presenta un caso clínico de PA severa secundaria a HT tratada con insulina cristalina, el cual evolucionó con una adecuada respuesta clínica y laboratorial, con disminución significativa de los niveles de triglicéridos.

Acute Pancreatitis (AP) is a gastrointestinal disease which causes more frequent in the middle are the colecistoquineticos abundant food intake, alcohol abuse and gallbladder problems. Although acute pancreatitis caused by hypertriglyceridemia (HT) is a well known, has not been well characterized or defíned. The frequency of HT in patients with PA between 4 and 53%, now it always looks to consider is to define whether the presence of primary-causal HT-, or high-consequence to other medical conditions such as Diabetes Mellitus, abuse alcohol, pregnancy or drug use, is generally associated with triglyceride levels above 1,000 mg/dl. he HT induced pancreatic damage by releasing free fatty acids, injuring the capillary endothelium and acinar cells of the pancreas. In pancreatic preparations perfused with fatty acids at the experimental level, we confirm that these cause edema and hemorrhage of the pancreatic parenchyma. Since not all patients with HT develop PA, has suggested that it is due rather to an impaired lipid clearance capacity. he aim of medical treatment based mainly on insulin-crystal is increased lipoprotein lipase activity and increase the degradation of chylomicrons, thereby decreasing plasma triglyceride levels below 500 mg/dl.

Pancreatitis aguda y hemorragia digestiva alta / Acute pancreatitis and upper gastrointestinal bleeding

La hipertensión portal izquierda o segmentaria (HPI)es un síndrome clínico causado por la obstrucción dela vena esplénica, en la mayor parte de los casossecundaria a una trombosis asociada a un cuadropancreático. 1Desde el punto de vista clínico, la HPI frecuentementese asocia a varices gástricas (VG) secundarias a unhiperflujo sanguíneo originado en la hipertensión venosaesplénica de origen trombótico que redistribuye el flujosanguíneo hacia ramas colaterales dependientes y conmenor resistencia como son las venas gástricas cortaso del sistema venoso epiploico; en muy pocos casosse acompañan conjuntamente con varices esofágicas1,hecho que podría ser atribuible a que en raros casosa existe un drenaje -irregular- de la vena gástricaizquierda, rama de la esplénica, en el sistema de lavena ácigos, la cual repercute retrógradamente sobrelos vasos propios del esófago